[서식 1]

경기도 장애인 누림통장 자가진단 및 동의서

▶▶▶아래의 사항에 모두 동의한 사람만 신청 가능합니다◀◀◀

연번	구분	확인 내용	결 과
1	자격	신청일 현재 주민등록상 주소지가 경기도 00시로 되어 있고, 실제 거주하고 있나요?	□예 □아니요
2		귀하는 2002~2004년생인가요? (해당 연도 12월 31일 기준 만19세~만21세)	□예 □아니요
3		신청일 현재 「장애인복지법」상 정도가 심한 장애인으로 등록되었나요?	□예 □아니요
4		신청일 현재 유사 자산형성지원사업에 참여하거나 과거 참여했던 사실이 없나요?	□예 □아니요
5	정보제공	위의 자격 확인 및 지원대상자 관리를 위하여 신청자의 정보가 타 기관에 제공될 수 있음을 알고 있나요?	□예 □아니요
6	계좌관리	장애인 누림 통장은 사업목적 달성을 위하여 개인이 임의로 해지·인출 등을 방지하고자 기관 명의(참여자명 부기) 계좌로 운영하여 가입기간 중에서는 적립금에 대한 인출·해지·담보제공 등의 권한 행사가 제한되는 것에 대해 동의합니까?	□예 □아니요
7	자격 변경	본 사업으로 인한 적립금 및 지원금으로 복지대상자의 자격에 변동이 있을 수 있음을 알고 있나요?	□예 □아니요
8	중복지원	본 사업에 참여시 다른 유사 자산형성지원사업에 참여가 제한될 수 있음을 알고 있나요?	□예 □아니요
9	환수	지원종료시까지 자격을 유지하지 못하거나 변경될 경우 지원금이 중지된다는 사실에 동의합니까? ※ 중도해지, 경기도 외 지역으로 전출, 장애등록 취소, 장애정도 하향 등	□예 □아니요

2023.   .    .

본인                              서명(인)

대리인 관계                        서명(인)

[서식 2]

장애인 누림통장 신청서
신청인	이름
	주민등록번호
	주소
	연락처	휴대폰		이메일
	장애	유형		장애정도
대리인	이름			관계
	주민등록번호
	주소
	연락처	전화번호		이메일
인적 사항	※ 지원사업 분석 목적으로 사용되며, 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
	복지대상 여부	□ 생계급여수급자 □ 의료급여수급자 □ 주거급여수급자 □ 교육급여수급자 □ 장애연금수급자 □ 차상위계층 □ 기타복지대상자 □ 해당없음
	가구원수 (본인포함)	□ 1인 □ 2인 □ 3인 □ 4인 □ 5인 □ 6인이상 □ 시설거주
	본인소득여부	□ 없음 □ 월 50만원미만 □ 월 50~100만원미만 □ 월 100~150만원미만 □ 월 150만원~200만원미만 □ 월 200만원이상
	취업여부	□ 무직 □ 정규직 □ 계약직 □ 개인사업 □ 학생 □ 기타
1. 위 기재사실 및 제출서류가 사실과 일치하며, 허위가 있을 경우 지원이 취소되는 것에 동의합니다. 2. 장애인 누림통장의 자격기준 확인 관련 ｢전자정부법｣ 제42조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 신청자의 인적사항을 조회하는데 동의합니다. 3. 장애인 누림통장의 자격기준과 지원내용을 확인하였으며, 자격기준이 부적합하다고 확인 될 경우 지원이 취소되는 것에 동의합니다. 4. 본인은 장애인 누림통장 가입으로 유사 자산형성지원사업의 참여가 제한될 수 있으며, 향후 해지시 금융재산 증가로 인한 복지대상자 선정 또는 자격유지에 영향을 미칠 수 있음을 확인하였습니다. 위와 같이 「경기도 장애인 누림 통장」 가입을 신청합니다. 2023. . . 본인 서명(인) 대리인 관계 서명(인) 경기도 00시장 귀하

[서식 3]

장애인 누림통장 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·조회 동의서

□ 경기도 장애인 누림통장의 대상자 선정 및 관리, 지원금 지급 등 사업추진을 위하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

정보주체

(신청인)

성명

전화번호

주민등록번호

주소

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일	경기도 장애인 누림통장 대상자 선정 및 관리, 지원금 지급	지원자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□예,  □아니오)

□ 민감정보 처리 내역 (필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
장애유형 및 장애정도	경기도 장애인 누림통장 대상자 선정 및 관리, 지원금 지급	지원자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (□예,  □아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	경기도 장애인 누림통장 대상자 선정 및 관리, 지원금 지급	지원자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(□예,  □아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
복지급여 수혜여부 및 종류, 가구원수, 소득, 취업현황, (보호자) 성명, 주소, 연락처, 이메일	경기도 장애인 누림통장 대상자 선정 및 관리, 지원금 지급	지원자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(□예,  □아니오)

□ 개인정보의 제3자 제공

항목	제공목적	대상기관
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호 장애유형 및 장애정도, 복지급여 수혜여부 및 종류, 가구원수, 소득, 취업현황 (보호자) 성명, 주소, 연락처, 이메일	경기도 장애인 누림통장 대상자 선정 및 관리, 지원금 지급을 위한 제공	경기도, 경기도장애인 복지종합지원센터(누림)
성명, 생년월일, 전화번호, 계좌번호		협력은행

※ 위의 개인정보의 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?(□예,  □아니오)

2023.   .    .

본인                           서명(인)

대리인 관계                     서명(인)

경기도 00시장 귀하

[서식 4]